prosdo.ru 1

Фармакотерапия хронической боли:

При выборе НПВЛС для лечения боли руководствуются индивидуальным подходом, так как нет данных, демонстрирующих преимущество одного препарата над другим.

Таблица 4. Применение НПВЛС для купирования боли

ЛС

Средняя анальгетическая доза внутрь, г

Интервал между приемами, ч.

Максимальная суточная доза, г

Ацетилсалициловая кислота

0,6

4–6

4–6

Ибупрофен

0,2–0,4

4–6

3,2

Напроксен

0,5 (начальная)
0,25 (поддержив.)

12

1,25

Индометацин

0,025

8–12

0,15

Сулиндак

0,115–0,2

12

0,4

Мефенамовая кислота


0,5 (начальная)
0,25 (поддержив.)

6

1

Диклофенак-натрий

0,05–0,1

6–12

0,2

Пироксикам

0,01

12

0,03

Как группа препаратов, НПВС имеют сравнительно большой спектр побочных эффектов, таких как язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кровотечения, нарушение функции почек, усугубление сердечной недостаточности (СН) и гипертерзия. Риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВС в общей популяции составляет 1 %, для людей старше 60 лет — 3–4 %, для людей, которые имели в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения, — 9 %. Сопутствующее назначение мизопростола, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы и антацидов только частично снижает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и могут использоваться для профилактики осложнений.

Сравнительно новым открытием является то, что применение НПВЛС может способствовать развитию застойной СН у пациентов пожилого возраста. Пациенты, употреблявшие НПВС (за исключением аспирина), госпитализировались с признаками застойной сердечной недостаточности в два раза чаще обычного. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в анамнезе, употреблявшие НПВС, имели признаки СН в шесть раз чаще обычного.

Препаратом, нашедшим широкое применение в лечении болезней различной интенсивности, является кетопрофен (кетонал). Он обладает одним из наиболее сильных анальгетических эффектов среди представителей НПВС. По противовоспалительной и жаропонижающей активности кетонал сравним с классическими НПВС. При приеме внутрь препарат быстро и максимально полно абсорбируется в ЖКТ, биодоступность составляет 90 %, а максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15–30 мин. при парентеральном, 1–2 ч. — при пероральном и 2,4–4 ч. — при ректальном введении. Центральное действие реализуется на уровне задних рогов спинного мозга. Кроме того, препарат оказывает непосредственное влияние на таламические центры болевой чувствительности. Препарат хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Кетонал обладает коротким периодом полураспада и быстро выводится из организма. Эти свойства позволяют рекомендовать препарат пожилым больным без боязни повышения риска побочных реакций. Кроме того, разнообразие лекарственных форм кетонала (ампулы, свечи, капсулы, таблетки ретард, форте) позволяют эффективно подобрать дозировку и выбрать наиболее оптимальный путь введения препарата. На сегодняшний день появилась новая форма препарата — кетонал дуо, которая отличается от обычных капсул способом высвобождения активного вещества. Кетопрофен высвобождается из белых пелет, обеспечивая максимально быстрое начало действия препарата. Из желтых пелет высвобождение происходит медленно, что обусловливает пролонгированное действие на сутки (24 часа).


Более новые НПВЛС, селективно ингибирующие ЦОГ-2, оказывают более высокий анальгетический эффект по сравнению с традиционными. Несмотря на известное их преимущество (низкую токсичность на ЖКТ), вопрос о безопасности их применения - темой для дискуссий.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2(коксибы) могут вызывать другой риск — сердечно-сосудистые осложнения . Сравнительный риск развития тромбоэмболических сердечно-сосудистых осложнений при лечении рофекоксибом по сравнению с напроксеном составил 2,38.

Из всей группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 можно выделить два наиболее безопасных препарата относительно ЖКТ и сердечно-сосудистой системы (ССС): мелоксикам и немисулид. Они во множестве исследований по кардиоваскулярным осложнениям были безопаснее коксибов, а по гастроинтестиальным опережали неселективные ингибиторы ЦОГ. 

Стоимость лечения ингибиторами ЦОГ-2 выше, чем стандартными НПВС, но кратность приема и вероятность побочных эффетов при этом ниже, чем при применении неселективных ЦОГ-2.

Представитель группы оксикамов и селективных ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикам отвечает принципам безопасности, эффективности и длительного действия. Он имеет длительный период полувыведения — 20 ч., связывается с белками плазмы на 99 %, при внутримышечном введении обезболивающий эффект наступает через 30 мин., при пероральном — через 1 час. Мелоксикам обладает хорошей способностью проникать через гистогематические барьеры, 50 % от концентрации препарата в плазме находят в суставной жидкости. Он показан для применения как однократно для снятия острой боли, так и для лечения хронических заболеваний с болевым, воспалительным синдромами.

Нимесулид — препарат из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2,обладающий мощным жаропонижающим, противовоспалительным действием и являющийся безопасным для той группы пациентов, у которых есть индивидуальная непереносимость к аспирину (аспириновая триада: бронхиальная астма, назальные полипы, индивидуальная непереносимость ацетилсалициловой кислоты). Кроме того, он обладает длительным периодом полувыведения — 10–12 ч. и находится в доступной большинству пациентов ценовой нише.


Для лечения болевых синдромов, длящихся несколько суток или месяцев, необходимы длительно действующие НПВС. Даже ретардные формы, содержащие одну дозу поделенную на быстро и медленно выделяющиеся части, не могут обеспечивать необходимую терапевтическую концентрацию препарата в организме больного в течение суток.

В последнее время накапливается все больший опыт использования анальгетического действия высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 группы коксибов. Так, при сравнении обезболивающего действия целекоксиба и диклофенака при пероральном приеме установлено, что целекоксиб проявляет более выраженный обезболивающий эффект и лучше переносится пациентами по сравнению с диклофенаком

Согласно рекомендациям группы PROSTECT, селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокий доказательный уровень в отношении эффективности и безопасности ведения периоперационной боли при абдоминальных хирургических вмешательствах, а также при таких сложных ортопедических операциях, как тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов:

Сопоставление анальгезирующей активности НПВС в практике обезболивания показало:


  • 10 мг кеторолака трометамина превосходят или совпадают по силе действия с 650 мг аспирина, 600 мг парацетамола, 400 мг ибупрофена, 100 мг фенилбутазона, 50 мг диклофенака и 10 мг морфина (при в/м введении);

  • кетопрофен превосходит в ряде случаев действие анальгина, диклофенака и других НПВЛС и комбинированного анальгетика баралгина и сопоставим с действием морфина;

  • парацетамол сравним с ацетилсалициловой кислотой: 1000 мг эффективнее, чем 650 мг ацетилсалициловой кислоты; продолжительность действия — 4 ч.;

  • 500 мг дифлунизала эффективнее 650 мг ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, примерно равны комбинации парацетамол /кодеин; действует медленно, но продолжительно;
  • диклофенак сравним с аспирином, но имеет более длительное действие (200 мг примерно равны 650 мг ацетилсалициловой кислоты);


  • не уступают по свойствам ацетилсалициловой кислоте неацетилированные салицилаты (магния салицилат, трилисат, др.);

  • 50 мг этодолака активнее 650 мг ацетилсалициловой кислоты, 100 мг превышает анальгетическую активность комбинации парацетамол /кодеин;

  • 25 мг кетопрофена равны 400 мг ибупрофена, больше 650 мг ацетилсалициловой кислоты; 50 мг больше комбинации парацетамол /кодеин;

  • мефенаномовая кислота сравнима с ацетилсалициловой кислотой, но более эффективна при дисменорее, курс лечения не более 7 дней;

  • у больных остеоартрозом 200 мг целекоксиба примерно равны 1000 мг напроксена. У больных ревматоидным артритом 400 мг целекоксиба эффективнее диклофенака ST (150 мг);

  • зачастую клинические данные свидетельствуют, что при боли воспалительного генеза: индометацин = ибупрофен = наркотические анальгетики.

Традиционно ведущими показаниями к применению НПВС и других ненаркотических анальгетиков является хронически болевой синдром, протекающий при заболеваниях костно-суставного и мышечного аппарата. Однако в последние десятилетия показания значительно расширились . Ненаркотические анальгетики более всего проявляют действие при болевых синдромах умеренной интенсивности. Парацетамол назначают при головной и зубной болях, невралгии, радикулите, миалгии, дисменорее и др. Нимесулид эффективен при бурсите, артрите, ревматоидном артрите, травмах, болевых синдромах в послеоперационном периоде. Кеторолак показан для купирования острых болевых синдромов мышечно-скелетного происхождения (острые растяжения, вывихи, переломы), послеродовых, послеоперационных обострениях таких состояний, как ишиалгия, фибромиалгия, остеоартроз и др. Кетопрофен является эффективным средством лечения боли, в том числе послеоперационной, что позволяет применять его в хирургической, травматологической и онкологической практике. В частности, в онкологии отмечена высокая эффективность кетопрофена при купировании болей, сопровождающих метастазы в кости и поражения мягких тканей с наличием воспалительного компонента. Он может также быть рекомендован для устранения острого приступа мигрени, дисменореи, распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, др.) и послеоперационной моноаналгезии малоинвазивных операций на органах брюшной полости.


Важное значение для профилактики имеют селективные и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, парекоксиб), так как с ними связывают меньшую частоту развития ПР. Местное применение этих ЛС показано при травматических повреждениях мягких тканей, растяжении мышц и сухожилий, при ожогах І и ІІ степени, артритах и артрозах.


Таблица 5. Фармакотерапия некоторых хронически протекающих болевых синдромов разного генеза

Вид боли

Принцип коррекции

1

2

Боль при воспалительных заболеваниях височнонижнечелюстного сустава (остеоартрит, реватоидный артрит, миофасциальные дисфункции)

Мелоксикам (7,5 мг в день) или другие НПВЛС, которые не повреждают суставную ткань (парацетамол, диклофенак, нимесулид = найз, тиапрофеновая кислота)

Боль при воспалительных заболеваниях поверхностных вен (флебит, тромбофлебит)

Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории (ректально) 200 мг 1 раз в сутки. Бутадионовая мазь — локально на кожу над пораженными венами 2–3 раза в сутки

Болевой синдром при воспалительных и травматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Солпафлекс (600–1200 мг в сутки)

Боль гинекологическая, урологическая, воспалительные процессы в области малого таза


Нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории по 200 мг 1 раз в сутки; реопирин 750 мг в /м или 750–1500 мг внутрь

Боль на фоне диабетической нейропатии

Комплексное лечение:
1. Анальгетики ненаркотические (ацетилсалициловая кислота, баралгетас, парацетамол)
2. Разные анальгетики: кодеин, трамадол, декстрометорфан
3. Ингибиторы альдоредуктазы (олрестатин, сорбинил, изодибут)
4. Вазодилататоры (антагонисты кальция; ингибиторы АПФ, нинраты)
5. Антиоксиданты (пробукол, витамин Е, α-липоевая кислота, β-каротин)
6. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин)
7. Трициклицеские антидепрессанты в комбинации с фенотиазинами (флуфеназин)
8. Антисудорожные препараты (карбамазепин, вальпроат натрия, габапентин)
9. Мембраностабилизирующие вещества (лидокаин)
10. Капсаицин в виде мази

Боль компресионно-рефлекторного генеза при шейном остеохондрозе

1. Ксидифон 9, новый препарат из группы комплексонов) в виде электрофореза на стороне поражения
2. Анестезирующая блокада

Болевой синдром, обусловленный мышечным напряжением

Ненаркотический анальгетик (любой) с препаратами, обладающими миорелаксирующим действием (мепробамат, элениум, феназепам, мидокалм или комбинированные средства (альгезал, флупиртин), сочетающие свойства анальгетика и миорелаксанта

Боль при периферическом облитерирующем эндартериите

1. Мидокалм 100 мг в / в 1 раз в сутки или в / м 2 раза в сутки; через 2 недели — 50–150 мг 3 раза в сутки внутрь

2. Пентоксифилин 600–1200 мг в сутки
3. Аспирин 100–300 мг или тиклопидин, простогландины (илопрост) в адекватных дозах


Боль при остеоартритах, бурситах, ревматоидном артрите, тендинитах

Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории 200 мг 1 раз в сутки

Боль при острых невралгиях, невритах, корешковых болях, опоясывающем лишае

1. Кеторол (или кетанов) 30 мг в/м, затем от 15 до 30 мг в/м каждые 4–6 ч, не превышая суточной дозировки 120 мг
2. Кеторол внутрь в разовой дозе 10 мг. Максимальная суточная доза 40 мг
3. Метамизол (анальгин) в/м в сочетании с кодеином, этилморфином, димедролом,тизерцином

Боль при терминальной стадии рака головы и шеи

Комбинация из 4-х препаратов: метадон гилрохлорид, трилисат (или ацетаминофен), трициклический антидепрессант и гидроксизин через питательную трубку

Боль в спине, артрозы и артриты

1. Мовалис (мелоксикам) в суточной дозе 7,5–15 мг
2. Кеторол, ацетаминофен (в адекватных дозах)
3. Реопирин 750–1500 мг в сутки

Боль в спине (вертеброгенный болевой синдром)

Мидокалм (толперизон) в/в 100 мг 1 раз в день или в/м 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней; затем 150 мг 3 раза в день в течение 2-х недель

Болевые синдромы в терапевтической стоматологии (парадонтит)

Вольтарен 25 мг 3 раза в день, артротек 1 таблетка (содержит 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола) 2 раза в день, мовалис 7,5 мг 2 раза в день, найз по 100 мг 2 раза в день


Боль хроническая различного генеза

Ненаркотические анальгетики длительной продолжительности действия (набуметон-ретард, диклофенак-ретард, солпафлекс, мовалис, найз, целекоксиб) в адекватных дозах

Вертеброгенный корешковый синдром

1. Мидокалм (толперизон) + доналгин (нифлумовая кислота) или анальгетики
2. Витаминотерапия, дегидратация, физиотерапия
3. Мануальная терапия

Глазная боль, связанная с глаукомой

Пилокарпин 1-2 % р-р в виде инстилляции в каплях 2–3 раза в день

Грыжа межпозвоночного диска

1. Анальгетики (при крайне выраженном болевом синдроме — наркотические) в адекватных дозировках
2. Препараты с миорелаксирующим эффектом (мидокалм, сирдалуд)
3. Поле стихания острых болей — контролируемая специалистом лечебная физкультура,физиотерапия, ношение пояса или корсета

Диабетическая полинейропатия

1. Мильгамма (комплекс витаминов В1 и В6) 3 табл. в день 1,5–4 мес.
2. Ненаркотические анальгетики

Дисменорея вторичная (как следствие нарушений в половой системе)

1. Выбор терапевтических средств обусловлен характером основного заболевания
2. Ликвидация болевого синдрома включает психотерапию, транквилизаторы, аутотренинг, акупунктуру
3. Возможно оперативное вмешательство (пресакральная симпатэктомия)

1


2

Каузальгия на фоне травматического повреждения периферических нервов (срединного и седалищного)

1. Транквилизаторы (элениум 5–10 мг внутрь 3 раза в день, седуксен 5–10 мг внутрь или 2 мл 0,5 % р-ра в/м)
2. Сочетание транквилизаторов с антидепрессантами (фрамекс 20–40 мг 1 раз в сутки, амитриптиллин 12,5–25 мг 3 раза в день), нейролептиками (аминазин 0,025 г 3 раза в день либо дроперидол 2 мл 0,25 % р-ра в /м)
3. Охлаждение конечности (погружение в воду или покрытие ее мокрой тканью)
4. Каффетин (содержит кофеин, кодеина фосфат, парацетамол, пропифеназон) 1 табл. 3 раза в день — 10 дней
5. Физиотерапия, акупунктура, чрескожная электромиостимуляция, физические упражнения

Лицевой болевой синдром периферического генеза при травматических нейропатиях тройничного нерва

1. Нимесулид (месулид, найз) 100 мг 2 раза в сутки 5–8 дней
2. Пирацетам (суточная доза варьируется в диапазоне 30–60 мг /кг массы тела)
3. Нейровитан (комплексный витаминный препарат) 1 табл. 3 раза в сутки

Миалгия, связанная с функциональными нарушениями позвоночника (грыжа межпозвоночного диска, остеоартрит бедра)

1. Мидокалм (толперизон) 50–150 мг 3 раза в день внутрь или 100 мг 2 раза в день в /м, сирдалуд (тизанидин) 2–4 мг 3 раза в сутки
2. Неопиоидные анальгетики (парацетамол, нимесулиз и др.)

Невралгия постгерпетическая

Сочетание метамизола, парацетамола, др. с левомепромазином (тизерцином)

Орофасциальная боль (бруксизм)


1. Амитриптилин в обычной дозировке
2. Кетамин (при онкологической боли)

Остеоартрит

1. Простой анальгетик (ацетаминофен = парацетамол, до 4 г в день) вместе с нефармакологическими методами
2. Если боль сохраняется, то ибупрофен (400 мг 4 раза в сутки), кетонал-ретард (150-300 мг / сут.) неацетилированный салицилат или капсаицин
3. Если необходимо для обезболивания применить полные дозы НПВЛС (ибупрофен 800 мг 3 или 4 раза в день); при наличии факторов риска кровотечения из ЖКТ — добавить мизопростол (200 мкг 2 раза / день) или ингибитор протонной помпы
4. Целесообразно применение селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (целекоксиб 200 мг /день; рофекоксиб 12,5–25 мг /день) или внутрисуставное введение глюкокортикоидного препарата, особенно при накоплении жидкости

Остеопороз:

А. Каузальная терапия:
1. Фармакотерапия: кальцитонин, заместительная гормональная терапия, минералы — прежде всего, кальций, магний, витамин Д или его активные метаболиты, бифосфонаты, фториды и др.
2. Реабилитационная физиотерапия
Б. Симптоматическая терапия (согласно обязательным рекомендациям IASP):
І ступень анальгезии — неопиатные анальгетики (парацетамол), НПВЛС (диклофенак, напроксен, набуметон, кеторол, метамизол);
ІІ ступень — опиаты с невысокой активностью (трамадол, пентазоцин, дигидрокодеин, пиритрамид) и их комбинации с неопиатными анальгетиками и вспомагательными средствами;

ІІІ ступень — сильнодействующие опиаты (морфин, бупренорфин, фентанил и вспомогательные средства)

В. Нефармакологические методы лечения (лечебная физкультура, психотерапия, аутогенная тренеровка, акупунктура)


Пояснично-кресцовый радикулит

1. Ненаркотические анальгетики (кеторол, ибупрофен, кетонал, реопирин, найз, вольтарен)
2. Миорелаксанты (мидокалм, скутамил-Ц, баклофен)
3. Спазмолитики (но-шпа, новиган, нигексин, никошпан)
4. Новокаиновая блокада с добавлением гидрокортизона и витамина В12
5. Дегидратирующие средства при отеке окружающих тканей (фурасемид, гипотиазид)
6. Витамины группы В
7. Физиотерапия: дарсонвализация, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, электрофорез новокаина, эуфиллина, фонофорез гидрокортизона, анальгина
8. Тепловые процедуры (грязе-, парафино-, озокеритолечение)
9. Иглорефлексотерапия

Симптоматическое лечение болей у онкологических больных

1. Эффективно применение кетонала для лечения ХБС умеренной интенсивности (особенно при метастазах в кости и поражении мягких тканей с наличием воспалительного компонента)
2. При сильном ХБС, требующем применение опиоидов, хороший результат достигается при сочетании кетонала с трамадолом или бупренорфином, доза которых при этом снижается в 2–4 раза
3. Трамадол 50–100 мг внутрь (в /м, п /к) 3–4 раза в день (до суточной дозы 400 мг)
4. Анальгетики в сочетании с антидепрессантами (доксепин, амитриптилин, ниаламид и др.)

Синдром фибромиалгии

1. Трамадол 100 мг /сут. В случае необходимости увеличить постепенно дозу до 200–300 мг
2. Парацетамол (обычные дозы)
3. Антидепрессанты (фрамекс 20 мг 1 раз в сутки, амитриптиллин 10–25 мг/сут.),нейролептики (галоперидол, тизерцин)

4. Миорелаксанты (мидокалм 150–450 мг /сут., тизанидин 6–12–16 мг /сут.)

5. Физиотерапевтические мероприятия


Спастичность мышц и болевые синдромы,обусловленные рассеянным склерозом

Мидокалм в /м 100 мг 1–2 раза в день в течение 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 50–150 мг 3 раза в сутки

Спондилез

Нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия.
Хирургическое лечение показано при боли, которая рефлекторна к консервативной терапии

Фантомно-болевой синдром, каузальгическая боль

Левомепровазин самостоятельно или в сочетании с анальгетиками и кодеином внутрь. Сирдалуд (тизанидин) в адекватных дозах