prosdo.ru 1


Школа Спортивного Современного Танца «ДВИЖЕНИЕ»

www.poledance22.ru
ЗАЯВКА на участие Miss & Mister Pole Dance 2014

Отборочный тур Алтайского края и г.Барнаула



Категория, в которой вы хотели бы принять участие

(нужное подчеркнуть, выделить)
Женское соло: элит

Женское соло: профессионалы

Женское соло: любители

Мужское соло: профессионалы

Юниоры: профессионалы

Pole 40+: профессионалы

Pole exotic: профессионалы

Pole exotic: любители

Дуэтный pole dance
Фамилия_____________________________________________________________

Имя Отчество ________________________________________________________
Дата рождения и полных лет (чч/мм/гг)__________________________________
ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ПОЛИСА:

Место прописки (страна/ республика, край, область, населенный пункт, домашний адрес)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Музыкальное сопровождение номера _____________________________________________________
Тренер-постановщик номера (ФИО) ______________________________________________________
Школа, в которой тренируетесь (название, город, адрес) _______________________________________________________________________________________
Тренировочный стаж в шестовой акробатике и других видах спорта _______________________________________________________________________________________

Cредства, улучшающие сцепление с пилоном, которые Вы планируете использовать на соревнованиях __________________________________________________________________________


Дата заполнения «____»______________ 2013г подпись________________________

Школа Спортивного Современного Танца «Движение» г.Барнауле

Ул.Крупской, 99А (3 этаж) + 7 (3852) 60-77-30

+ 7 961 995 2595 Елена Подпальная, директор школы, руководитель проекта

e-mail: allactiv@list.ru сайт www.poledance22.ru
СОГЛАСИЕ

с правилами участия

Я, (ФИО)______________________________________________________________________________

подтверждаю, что внимательно ознакомился с регламентом и правилами проведения отборочных Чемпионатов (23 марта) Алтайского края и г.Барнаула, так же с правами и обязанностями участников и организаторов, они мне понятны и я с ними согласен.
Подтверждаю, что я полностью и честно предоставил всю запрашиваемую информацию организаторам.
Подтверждаю, что не имею медицинских противопоказаний к занятиям спортом.

Дата заполнения «____»______________ 2014г подпись________________________

Школа Спортивного Современного Танца «Движение» г.Барнауле

Ул.Крупской, 99А (3 этаж) + 7 (3852) 60-77-30

+ 7 961 995 2595 Елена Подпальная, директор школы, руководитель проекта

e-mail: allactiv@list.ru сайт www.poledance22.ru