prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3 4


На правах рукописи

ШОГЕНОВА ТАМАРА ЗАМИРОВНА


ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.01 – акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск 2011
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития России
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова Лариса Владимировна

доктор медицинских наук

Ботвинева Любовь Алексеевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Овсиенко Анна Борисовна

кандидат медицинских наук

Чаплиева Ирина Яковлевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_16_»_декабря 2011 г. в _11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

Автореферат разослан «_14_»_ноября_ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Чалая Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на преимущества абдоминального родоразрешения при тяжелых формах гестозов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании, некоторых видах экстрагенитальной патологии, частота его применения, достигшая по России за последние 15 лет 15-17%, а в перинатальных центрах 30-40% [Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., 2005; Кулаков В.И., 2006; Пекарев О.Г. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2008], вызывает беспокойство у клиницистов. Даже неосложненное кесарево сечение ограничивает репродуктивную функцию женщин фертильного возраста. В условиях низкой рождаемости это обстоятельство становится социальной проблемой [Чернуха Е.А. 2005; Краснопольский В.И., Логутова и соавт., 2007, 2008; Густоварова Т.А., 2007].


Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует отнести к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 54,4%) [Комисарова Л.М. и соавт., 2000; Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2007]. Частота послеродовых воспалительных осложнений, наиболее частым из которых является эндометрит, остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Отсутствует полная уверенность в предупреждении развития латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после проведения курсов антибактериальной терапии [Баев О.Р., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2007; Абрамченко В.В., 2008; Brumfield C.G., Hauch J.C., Andrews W.W. 2000; Hofmeyr G.J., Smaill F., 2000]. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, сократительной и ретракционной способности эндометрия. Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен. У данных пациенток возрастает риск развития поздних осложнений, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций [Побединский Н.М.. 2004; Густоварова Т.А., 2007; Горбачева А.В., 2008]. По данным отечественных и зарубежных авторов роды через естественные родовые пути не только возможны у 40-70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и плода, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение [Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2003; Краснопольский В.И., Логунова Л.С., 2003; Minakami H., Koike T et al., 1998; Flamm B.L., 2001].

В свете сказанного реабилитация женщин после кесарева сечения является актуальной проблемой современного акушерства, имеющей большое социальное значение. Сама операция не должна быть заключительным этапом ведения родильницы и для ее полного выздоровления необходима дальнейшая восстановительная терапия, направленная на устранение факторов риска развития послеоперационных осложнений. Как свидетельствует большой опыт, ведущим компонентом восстановительной терапии в послеоперационном периоде, являются физиотерапевтические средства, оказывающие благоприятное влияние на функциональное состояние различных органов и систем, предупреждающие развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Стругацкий В.М., 2000; Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., 2000). Многочисленные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали преимущество сочетанного и комбинированного их применения [Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996; Боголюбов В.М., 2009]. Региональные особенности территории, ее природные ресурсы также имеют немаловажное значение при проведении реабилитационных мероприятий.


Вопросы этапных реабилитационных мероприятий после кесарева сечения недостаточно освещены в научной литературе и представлены лишь в виде очень кратких рекомендаций и нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании. До сих пор не используются в должной мере местные курортные факторы, нет четких разработанных форм этапного и преемственного лечения этой категории пациентов, устоявшихся схем, которые могли бы широко использовать практические врачи республики. Настоящая работа посвящена решению обозначенных проблем, в конечном итоге – повышению уровня медицинской помощи женщинам, перенесшим кесарево сечение.

Цель исследования

Повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи женщинам, перенесшим операцию кесарева сечения, путем создания патогенетически обоснованной системы этапных реабилитационных мероприятий с использованием современных физиотерапевтических технологий и местных курортных факторов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение.

2. Изучить показатели системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в динамике этапной реабилитации женщин после кесарева сечения.

3. Оценить влияние мультифакторного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на состояние системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в динамике раннего послеоперационного периода после кесарева сечения.

4. Определить роль местного глинолечения в этапной реабилитации женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после оперативного родоразрешения у женщин, прошедших этапную комплексную реабилитацию с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только стандартную медикаментозную терапию, для оценки их репродуктивного здоровья.

6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему этапных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий после абдоминального родоразрешения с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения.


Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В результате проведенных исследований впервые: разработана новая патогенетически обоснованная схема этапных реабилитационных мероприятий после проведения абдоминального родоразрешения с использованием мультифакторного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения; изучено влияние мультифакторного воздействия АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на показатели системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения; доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при использовании АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в комплексе лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших кесарево сечение, и его мионейростимулирующее, иммунокоррегирующее, антиоксидантное, противовоспалительное действие; показано благоприятное влияние сочетанных электро-лазеро-магнитных воздействий на кровообращение органов малого таза и сроки инволюции матки после родов; изучены отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после абдоминального родоразрешения и их влияние на репродуктивную функцию женщин; установлена патогенетическая направленность глинолечения и выявлено его значимое позитивное влияние на анатомо-функциональное состояние органов малого таза, эндокринную функцию яичников, состояние психоэмоциональной сферы, сохранение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение; показана взаимная интегрирующая роль мультифакторного воздействия при помощи АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения на этапах предгестационной подготовки женщин, перенесших кесарево сечение.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику родовспоможения новая методология предгестационной подготовки женщин, перенесших кесарево сечение, основанная на этапном использовании: в раннем послеоперационном периоде мультифакторного воздействия АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на фоне медикаментозной терапии; в отдаленном после операции периоде; в отдаленном после операции периоде природных факторов региона (глин - тереклитов Северо-Осетинского месторождения).


Определены оптимальные режимы и параметры сочетанных физиотерапевтических воздействий от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и аппликационного глинолечения, показания к этапному использованию данных методов как в профилактике ранних послеоперационных осложнений, так и для коррекции отдаленных осложнений кесарева сечения.

Проведение этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволило снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, иммунной и антиоксидантной системы, нарушениями морфо-функционального состояния матки и кровообращения в ее сосудистом бассейне, изменениями функционального состояния центральной нервной системы и психоэмоционального статуса.

2. Мультифакторное воздействие с помощью АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»

является патогенетически обоснованными методом ранней реабилитации женщин после кесарева сечения. Укомплектованность аппарата специальными внутриполосными магнитолазерными излучателями с электростимулятором позволяет максимально приближать проводники энергии к органам малого таза и обеспечивает выраженный анальгезирующий, мионейростимулирующий, противовоспалительный эффект, приводит к нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, иммунного ответа и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, способствует улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного процесса в малом тазу. Цветоритмотерапия оказывает регулирующее влияние на ЦНС, коррегирует психоэмоциональное состояние родильниц, перенесших кесарево сечение

3. Проведение этапной реабилитации после абдоминального родоразрешения с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и курортных факторов региона оказывает выраженное положительное воздействие на течение раннего и поздего послеоперационных периодов, позволяет сохранить репродуктивную функцию данного контингента женщин и улучшить их социальное и физическое здоровье.


4. Внедрение в практику родовспоможения предложенной методологии этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, позволило снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.

Внедрение результатов работы в практику. В клиническую практику родовспомогательных учреждений г. Владикавказа и г. Нальчик внедрена новая методология этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, позволяющая снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома № 2 г. Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Этапная реабилитация родильниц после кесарева сечения с использованием современных немедикаментозных технологий». Разработана и внедрена в практическую деятельность родильного дома № 2 г. Владикавказа в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения методика мультифакторного воздействия с помощью АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологи ГБОУ ВПО СОГМА Минсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития России (г. Владикавказ, 2008, 2009 гг.), III международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), ІІ региональной конференции «Мать и дитя» (Сочи, март, 2008), совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ФПДО СОГМА, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России от 10 мая 2011г.


Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиография включает 220 источников, в том числе 141 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 10 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами проведен сравнительный анализ течения послеродового периода у 118 родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения. Общими критериями включения в группы исследования являлось экстренное или плановое оперативное родоразрешение у женщин с факторами риска по возникновению послеродовых гнойно-септических осложнений. Общими критериями исключения из исследования являлись: операция кесарева сечения в анамнезе; тяжелая акушерская (преэклампсия, эклампсия, массивная кровопотеря, ДВС-синдром) и тяжелой экстрагенитальная патология, общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур. Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Период наблюдения составил 5 лет (2007-2011 гг.).

Основную группу составили 72 женщины, в реабилитации которых после оперативного родоразрешения применялись немедикаментозные методы восстановительного лечения, в том числе курортные факторы. Основная группа женщин была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа – 40 пациенток, которым в раннем послеоперационном периоде в акушерском стационаре наряду с базовыми лекарственными препаратами проводилось мультифакторное воздействие с помощью физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» (I этап реабилитации); 2 подгруппа – 32 пациентки, в реабилитационных мероприятиях у которых в период диспансерного наблюдения в женской консультации для предупреждения отдаленных осложнений кесарева сечения (4-6 мес. после операции) предусматривалось использование природного месторождения глин-тереклитов. К контрольной группе отнесены 46 женщин, послеоперационное лечение которых осуществлялось традиционными методами лекарственной терапии и в течение 6 месяцев после операции им не проводилось восстановительное лечение.


В процессе выполнения работы использовались: клинико-лабораторное обследование, в том числе исследование состояния систем гемостаза по стандартным лабораторным методикам, изучение состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты; иммунного статуса по унифицированной методике с тестированием клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов; определение уровней гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ) и гормонов яичников (эстрадиола, прогестерона) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа; анкетный метод диагностики состояния психоэмоционального статуса и качества жизни пациенток (шкала самооценки личностной и ситуационной тревожности, опросник MOS SF-36); клинико-морфологические и клинико-функциональные методы (ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов матки, гистероскопия с последующим патоморфологическим исследованием, гистеросальпингография, электроэнцефалография). Обследование родильниц проводилось в условиях акушерского стационара на 2, 7-8 сутки после абдоминального родоразрешения и через 6-8 месяцев после родов в условиях женской консультации.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (±m), Для изучения динамики переменных использовали t-критерий Стъюдента. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при р < 0,05.


следующая страница >>