prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 4 5


Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни.
Выполнила: Студентка лечебного факультета

3 курса

Группы №7


Арутюнян Г.К.

Преподаватель: доцент кафедры Пропедевтики

внутренних болезней,

д.м.н. Широкова Е.Н.





2010 год.

Фамилия Имя Отчество: ********

Возраст: 73 года.

Пол: женский

Образование: 7 классов средней школы

Семейное положение: замужем

Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года.

Дата поступления: 17 марта 2010

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Бронхоэктатическая болезнь: цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость. Сахарный диабет II ст., стадия субкомпенсации.




Жалобы при поступлении.

  • На приступообразный кашель с отхождением вязкой мокроты, одышку при минимальной физической нагрузке.

  • На выраженную общую слабость.

  • На периодически возникающие давящие боли за грудиной, быстро купируемые приемом нитросорбида.
  • Головные боли и головокружения на фоне повышения АД до 190/110 мм. рт. ст.


  • Периодические ощущения сердцебиения.

  • Отеки ног (больше к вечеру).

Анамнез заболевания.

Первый приступ удушья был в 1978 году. При работе с дезинфицирующими растворами почувствовала одышку, сильный упорный малопродуктивный кашель с выделением слизистой мокроты. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами. Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью – по 10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшение состояния здоровья. После прекращения лечения отмечается значительное ухудшение самочувствия, кашель стал практически постоянным, увеличилось выделение мокроты, появилась одышка при физических нагрузках. Появилось ощущение заложенности при переходе из теплого помещения на холод.

В 2000 году установлена 2-ая группа инвалидности общего заболевания.

С 1978 года - неоднократно перенесенные пневмонии, последняя - в октябре 2001 года. Больная отмечала повышение температуры до 39С, усиленный кашель, одышку, общую слабость. Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

После перенесенной пневмонии отмечались обострения бронхиальной астмы, особенно в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала до 5-6 в год. Приступы начинались с сухого кашля и характеризовались развитием одышки смешанного типа, шумным дыханием. Купировались приступы приемом беротека. Заканчивались обычно отхождением вязкой слизистой мокроты. Иногда мокрота носила слизисто-гнойный характер. После переохлаждения больная отмечала усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилататоры, беклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.


В 2007 году при обследовании выявлены бронхоэктазы. Тогда же поставлен диагноз сахарный диабет II типа.

Последний раз была госпитализирована в Клинику в ноябре 2009 года. После выписки в декабре 2009 сохранилась одышка, несколько раз больная отмечала повышение АД до 200/100 мм. рт. ст. (приняла Энап, 2 таблетки) и понижение АД до 80/50 мм. рт. ст. Постоянно принимает Кардикет, Предуктал МВ, Верошпирон, Симбикорт, Беклазон Эко, Пульмикорт (через небулайзер).

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в лекарствах, в связи с чем была госпитализирована.

Анамнез жизни.

Родилась в срок в 1937 году, возраст матери на момент рождения - 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Условия труда:

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту –уборщицей, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Гинекологический анамнез:

Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – экстирпация матки.

Семейный анамнез:

Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(50 лет), сына(45 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

В 9,5 месяцев перенесла двухстороннюю пневмонию. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозной мастопатии, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое190\100. Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.


Аллергологический анамнез:

Отек Квинке на реопирин.

Наследственность:

Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки: больная отрицает.

Генеалогическое дерево







Дед, страдал аллергией Мать, умерла в

на пыль. возрасте 77 лет

от пневмонии.

Отец, погиб

на фронте. Больная,

страдает бронхиальной

астмой.

Настоящее состояние больной:

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Положение вынужденное – ортопноэ. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 158 см., вес 75 кг.


Кожные покровы:

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Кожные покровы влажные. Рост волос не нарушен, волосяной покров развит по женскому типу. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены, бледно-розовой окраски.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней.
Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; Боль при движениях в коленных и правом плечевом суставах.




следующая страница >>