prosdo.ru
добавить свой файл
1
Инсульт


Инсульт:


  • Геморрагический

  • Ишемический

Физиологическая защита:

60 мл крови протекает через 100 мл мозгового вещества

  1. механический – в ответ на подъем давление происходит физиологическое сужение, при снижении АД сосуды расширяются, если АД ниже 60 мм рт ст наступает патологический спазм сосудов (обморок), если АД выше 200 мм рт ст наступает патологическое расширение (острая гипертоническа энцефалопатия: пульсирующие боли. Нечеткое зрение, спутанность сознания, эпилептические припадки).

  2. Метаболический - на раздражение ионов водорода сосуды головного мозга расширяются

  3. Нейроциркуляторный

Этиология: в результате 3х заболеваний: атеросклероз церебральных сосудов, гипертоническая болезнь, заболевание сердца с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг.

Классификации нарушения мозгового кровообращения:

  1. Острые нарушение мозгового кровообращения

    1. ишемический инсульт,

    2. кровоизлияние в мозг,

    3. субарахноидальное кровоизлияние,

    4. транзиторные ишемические атаки

  2. Хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия)

Инсульт – это стойкая (более суток) нарушение функции головного мозга или быстрое развитие смерти.

Транзиторная ишемическая атака – кратковременное (менее 24 часов) нарушение ф-ции головного мозга, в следствии локальной ишемии мозга без структурных повреждений.

Патогенез: гетерогенное состояние

3 основных патогенетических вариантов ишемического инсульта:

  1. Атеротромбоз (30-40% от всех случаев) – атеросклероз, осложняющийся тромбом. Страдают в основном крупных сосудов. Крупный, треугольной формы очаг поражения. Артериоальтериальная эмболия и окклюзия сосудов.
  2. Кардиоэмболический (20-30% от всех случаев) – отрываются тромбы в сердце, там они отрываются и эмболизируют сосуды мозга. Острейший инсульт. Сосуд перекрывается мгновенно. Причины: мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца, инфаркт миокрада, аневризмы сердца, воспаление клапанов сердца.


  3. Лакунарный инфаркт (20-30%) – очаг менее 12 мм в диаметре. Причина: артериальная гипертония (АГ поражает микроангиопатии). Обычно они моносимптомные, симптоматика может быстро регрессировать. Они, как правило, носят повторный характер. Мозг на разрезе напоминает сито. Больные с сосудистой деменции.

Стойкая локальная ишемия головного мозга.

В зоне инфаркта 2 области: ядерная (практически прекращается кровоток, нейроны испытывают абсолютную гипоксию; зона ишемической полутени (пинумбра) – кровоток снижается меньше физиологического, в этой зоне нейроны живы, но парализованы (в течении 3 – 6 часов).

Патогенез ишемического инсульта:

Тромбоз, эмболия


Ишемия

Гипоксия

Ишемический каскад:

АТФ, лактат-ацидоз ,возбуждающие ,нейротрансмиттеры

Нарушение ионного, баланса, вход Na+ и Ca+ в клутку Повреждение митохондрий

Активация фосфолипазы, усиление ПОЛ, повреждение клеточных мембран вне- и внутриклеточный отек

Клиника ишемического инсульта

  • Быстрое развитие нейроваскуляторных синдромов – неврологических синдромов, вызванных выключением внечерепных или внутричерепных артерии и ишемическим поражением головного мозга

  • Нарушение сознания встречается только при поражении ствола головного мозга или обширных поражениях его полушария

  • Головная боль и менингеальные симптомы не характерны

Передняя мозговая артерии: гемипарез в ноге, психические расстройства.

Средняя мозговая артерия: гемиплегия, гемианопсия, гемианестезия.

Задняя мозговая артерия: гемианопсия (односторонняя), корковая слепота (при двустороннем поражении).


При поражении ствола мозга: развитие альтернирующих синдромов (с одной стороны ЧМ нерв, а с другой стороны либо гемипарез, либо гемианестезия).

Каротидный бассейн: передняя и средняя.

Вертебрально-базилярный бассейн: задняя, позвоночная и основная.

Диагноз ишемического инсульта.


  • Быстрое развитие нейроваскулярного синдрома

  • Наличие фактора риска ишемического инсульта и отсутствие данных за возможность другого заболевания

  • Подтверждение диагноза методом КТ и МРТ

  • Уточнение подтипа

- исследование артерий

- исследование сердца

- исследование крови

Течение и исходы ишемического инсульта:

  • Определение локализации и объемом инфаркта, а также наличием сопутствующих заболеваний и развитием осложнений

  • В первые 30 дней умирает 15-25% и больных, при лакунарном инсульте – 2%

  • Причина смерти в половине случаев – отек мозга и сдавление его ствола, в остальных случаях – соматическое заболевание

  • Из оставшихся в живых около 60-70% больных имеет значительную инвалидность к концу месяца заболевания, восстановление неврологических функций происходит в течении первых 6 – 12 месяцев

  • Больные имеют высокий риск развития повторных инфарктов

Ведение больных ИИ

Дифференцированная терапия: тромболизис (первые 3 часа после начала заболевания, используется внутривенное введение тканевого активатора плазминогена) и лекарственная терапия.

Мониторинг АД, ЭКГ, глюкозы, электролитов в плазме.

Профилактика и лечение осложнений: пневмония, эмболия легочной артерии, уросепсис, пролежни и др.

Реабилитационные мероприятия.

Транзиторная ишемическая атака
  • Нейроваскулярные синдромы как и при ишемическом инсульте, но обычно сохраняться в течении 10-15 мин, иногда возникает преходящая слепота на один глаз

  • Диагноз часто устанавливаться ретроспективно (на основании анамнеза)

  • Почти у каждого третьего больного в дальнейшем развиваться ишемический инсульт

  • Необходима профилактика инсульта и других СС заболеваний