prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3 4

1. Цели и задачи 1 мед. помощи.

Знания и навыки по оказанию до врачебной помощи при любых повреждениях необходимых всем так как несчастный случай может произойти в любое время, в любой обстановке. В тоже время от того на сколько правильно и своевременно пострадавшему оказана до врачебная медицинская помощь, нередко зависит его судьба. В некоторых случаях промедление с оказанием мед. помощи может привести к смерти пострадавшего на месте происшествия. В других случаях не правильное и не умелое оказание медицинской помощи может быть причиной осложнений затягивающих выздоровление пострадавшего или ведущих к инвалидности.

Таким образом до врачебная мед. помощь имеет целью проведение непосредственно на месте поражения или вблизи от него простейшим, но не терпящих отлагательства мероприятий с использованием индивидуальных и подручных средств.


2. Клиническая смерть.

Оказание 1 мед. помощи больным ( пострадавшим), находящимся в терминальном состоянии - одна из наиболее трудных задач, стоящих перед тем кто окажется рядом.

Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смертью. Более точно можно сформулировать терминальное состояние как острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелым нарушением функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

При относительно постепенном развитии терминальное состояние проходят 3 стадии:

а). преагональное

б) агония

в) клиническая смерть.

А) Преагональное состояние

При этой стадии резко снижается артериальное давление - (АД)-60 - 70 мм. рт. ст.,

Снижается активность головного мозга, прогрессирует угнетение сознания, нарастает кислородное голодание (гипоксия) всех органов и тканей. Больной заторможен, наблюдается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианоз, слабый частый нитевидный пульс


( тахикардия).

Б) Агония или предсмертная стадия характеризуется дальнейшим развитием тех изменений, которые начали развиваться в преагонии.

Сознание отсутствует, АД снижается до40 - 50 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях становится нитевидным и может не определяться, развивается брадикардия. Зрачки расширяются, ослаблена фото реакция. Черты лица заостряются, кожа бледнеет, дыхание ослабленное, редкое с паузами.

В). Клиническая смерть:

Это последняя заключительная стадия наступает после остановки сердца и дыхания при условии сохранения обменных процессов в тканях и возможностью восстановления жизнедеятельности организма.

Общепринято считать, что продолжительность клинической смерти составляет 5 - 6 минут, по прошествии которых восстановление функций ЦНС становится невозможным и развивается биологическая смерть.

Однако продолжительность клинической смерти зависит от характера предшествующего умирания. Указанная выше длительность клинической смерти может иметь место при внезапном развитии умирания, когда сохранены тканевые запасы кислорода и энергии и не успели развиться гипоксические изменения в органах и тканях.

Если же смерть возникает на фоне длительной и тяжелой болезни и является ее естественным финалом, то в этих условиях клиническая смерть достаточно быстро переходит в биологическую и даже правильно проведенные реанимационные мероприятия окажутся безуспешными.


ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА,


то есть признаки наступления клинической смерти:


  1. Отсутствие пульса на сонных артериях.

  2. Расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет.

Отсутствие роговичного рефлекса.
  1. Остановка дыхания, если за 10-15 секунд не наблюдается явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим.


  2. Отсутствие сознания.

  3. Бледность, реже цианоз кожных покровов.

  4. Отсутствие артериального давления.

  5. Отсутствие тонов сердца (молчание сердца).

Время для установления диагноза должно быть предельно коротким. Любые сомнения в диагнозе нужно истолковывать в пользу умершего и не тратить драгоценное время на уточнение симптоматики, а сразу же приступать к сердечно - легочной реанимации.


  1. .Биологическая смерть

Итак мы установили, что через 5-6 минут, после остановки сердца и дыхания развиваются необратимые процессы, прежде в ЦНС (коре головного мозга) и наступает истинная биологическая смерть.

Основные симптомы прогрессирующей биологической смерти:

1).Отсутствие сознания.

2)Отсутствие пульса даже на крупных артериях.

  1. Зрачки стойко расширены.

  2. Полная арефлексия.

  3. АД не определяется.

  4. Кожные покровы, видимые слизистые резко бледные, снижение температуры тела.

  5. Возможно появление трупных пятен в отлогих местах.

  6. Отсутствие дыхания.




  1. Реанимация.

Оживление организма в состоянии клинической смерти.

Реанимационные мероприятия должны быть направлены на восстановление кровообращения и газообмена, то есть меры сердечно - легочной реанимации.


Основные задачи сердечно - легочной реанимации.


Заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, поддержания вентиляции легких и кровообращения.

Необходима регистрация времени остановки сердца и начала реанимационных мероприятий, что во многом определяет прогноз.

Реанимация проводится в 3 этапа, последовательность которых сохраняется, в основном, при любой причине клинической смерти.

1 этап - Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей:


причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, инородные тела, западение языка, сгустки крови, зубные протезы и прочее. Их быстро убирают любыми подручными материалами (салфетка, марля, носовой платок - на пальце)

Голова пострадавшего при этом повернута в сторону.

Затем пострадавшего укладывают на спину, а голову запрокидывают - для этого подложить по шею любой предмет (Рычаг).

Одну руку помещают на лоб и делают пробный вдох " Изо рта в рот ". В случае не эффективности пробного вдоха необходимо будет дополнительно выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Для чего можно поместить 1 палец в рот больного либо захватить нижнюю челюсть одной рукой и сделать движение вперед. В любом случае зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней челюсти.

Оптимальное условие для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей создаются при последовательном запрокидывании головы, предельном выдвижении нижней челюсти, раскрытии рта пострадавшего. Это так называемый тройной прием Сафара. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей облегчается при использовании воздуховодов. Наиболее целесообразно использование S образного воздухопровода.


2 этап Искусственная вентиляция легких - ИВЛ.

Начинается тотчас после восстановления проходимости дыхательных путей.

Для проведения ИВЛ спасатель становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле, на полу. Одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокинув голову назад, плотно прижать свой рот ко рту пострадавшего и делает выдох. Для создания герметичности ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой спасателя.

Одновременно необходимо осуществлять визуальный контроль за грудной клеткой пострадавшего. Если она расширяется, значит вдох осуществлен правильно. Затем рот пострадавшего освобождается и происходит пассивный выдох. Объем вдыхаемого воздуха от 500 до 700 мл.


Частота от 12 до 18 раз в 1 минуту, то есть интервалы между циклами должны составлять 3 - 5 секунд.

Не следует стремиться вдувать воздух чаще и большего объема.

При травматических повреждениях нижней челюсти, рекомендуется проводить ИВЛ методом " изо рта в нос".

Для этого положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот.

Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У маленьких детей ИВЛ осуществляется методом " изо рта в нос и в рот". Голова ребенка запрокинута назад.

Своим ртом спасатель захватывает нос и рот ребенка и производит выдох. Частота дыхания 25 - 30 в минуту.

Дыхательный объем должен составлять 30 миллилитров воздуха.

В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей спасателя.

ИВЛ - следует сочетать с поддержанием кровообращения.


3этап - массаж сердца.

Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.

На догоспетальном этапе, как правило проводят непрямой массаж сердца. Он является наиболее простым способом экстренного искусственного поддержания кровообращения.

Его следует проводить до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающего минимально необходимый уровень кровообращения. Закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот кто первым оказался вблизи пострадавшего и зафиксировал остановку кровообращения.


Основные правила проведения закрытого массажа сердца.

1 - Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на твердой поверхности для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук спасателя ( пол, земля, низкая кушетка), кроме того такое низкое положение тела позволяет спасателю использовать не только силу своих рук, но и добавлять силу массой своего тела.


2 - Зона приложения силы рук спасателя располагается на нижней трети грудины, строго под средней линией.

Спасатель может находиться с любой стороны пострадавшего.

3 - Ладони накладывают одну на другую, согнув под прямым углом и производят давление (компрессию) на грудину в зоне, расположенной на 2 см. выше от места прикрепления мечевидного отростка к грудине. Выпрямленные в локтевых суставах руки располагаются так, чтобы давление производили только запястья.

4.- Смещение грудины по направлению к позвоночнику ( то есть глубина прогиба грудной клетки) должна составлять не менее 4 - 6 сантиметров.

5.- Продолжительность одной компрессии грудной клетки 0,5 секунд, интервалы между отдельными компрессиями 0,5 - 1 секунда. Темп массажа 60 давлений в 1 минуту. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы приподняты, а руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

Реанимационные мероприятия могут производить один или два человека.

Если реанимацию проводит один человек, то после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие пострадавшего, производится10 - 12 компрессий грудной клетки, то есть соотношение вентиляции к массажу сердца 2/12.

Если реанимацию проводят 2 человека, то это соотношение составляет 1/5, то есть на одно вдувание приходится 5 компрессий.

У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в одну минуту.

У новорожденных массаж проводят двумя (2 и 3 пальцами)

Располагают их параллельно средней линии грудины.

Частота надавливаний 120 раз в минуту.

Массаж сердца необходимо проводить с постоянным контролем за его эффективностью.


Критерии эффективности.


  1. Изменение цвета кожи: она становится менее бледной, серой, цианотичной.

  2. Сужение зрачков с появлением фото реакции.
  3. Появление пульса на сонных артериях.


  4. Определение АД на уровне 60 - 70 мм. рт.ст. на плечевой артерии.

  5. Спонтанное появление самостоятельного дыхания.



Острая сосудистая недостаточность

возникает в результате нарушения сосудистого тонуса. Важнейшие органы в том числе мозг испытывают недостаток в кислороде, переносимым кровью, что приводит к нарушению их функций.

Основными проявления острой сосудистой недостаточности являются: обмороки, коллапс, шок.


Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная острой ишемией мозга. Наблюдается у людей с лябильной нервной системой, астенической конституцией, при переутомлении, после тяжелой физической нагрузки, при нахождении в душном помещении, после психоэмоционального потрясения , при болях, страхе, при гипотонии на фоне приема гипотензивных средств, при быстром переходе в вертикальное положение (ортостатический обморок). Обморок может быть при кровотечениях, пороках сердца, нарушениях ритма сердца, при инфаркте миокарда.

Клиника. Кратковременная потеря сознания, бледность кожи, зрачковые рефлексы, сердечная деятельность и дыхание сохранены.

Пульс слабый, артериальное давление понижено, дыхание редкое. Перед обмороком обычно бывает тошнота, головокружение, потемнение в глазах, слабость, чувство нехватки воздуха.

Продолжительность обморока - несколько секунд, иногда длится минуту и больше.

Первая помощь: Придать больному горизонтальное положение: голову опускают ниже туловища или поднимают ноги, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, ингаляция нашатырного спирта, одеколона, уксуса. Можно обтереть или опрыскать лицо холодной водой.

В более тяжелых случаях следует ввести кордиамин, кофеин или стрихнин. Если больной не потерял сознания, больному надо сесть и наклонить низко голову.

Коллапс - более тяжелая степень острой сосудистой недостаточности. При этом состоянии значительно нарушен сосудистый тонус, что приводит к резкому снижению артериального давления, угнетению деятельности сердца.


Коллапс может наступить при кровопотере, травмах, при отравлениях, некоторых заболеваниях (тиф, холера, панкреатит, перитонит, пневмония)

Клиника - кожа бледная, покрыта холодным липким потом, конечности приобретают мраморно-синий цвет, вены спавшиеся, невидны под кожей. Глаза западают, черты лица заостряются. Пульс нитевидный, артериальное давление низкое, дыхание частое, поверхностное. Температура тела снижена. Больной вял, сознание затемнено, а иногда полностью отсутствует.

Первая помощь - уложить больного без подушки, нижнюю часть туловища и ноги приподнимают, дают вдыхать нашатырный спирт. К конечностям прикладывают грелки, дают горячий крепкий чай или кофе, проветривают помещение. Экстренная госпитализация.


Шок - в переводе с английского означает "толчок". Характеризуется нарастающим угнетением всех жизненных функций организма: деятельности центральной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек.

В зависимости от причин различают шок травматический, ожоговый, геморрагический (вследствие кровопотери) анафилактический, кардиогенный, септический и др.


Травматический шок

Возникает в результате тяжелых обширных повреждений, сопровождающихся кровопотерей. Предрасполагающие факторы: нервное и физическое переутомление, испуг, охлаждение, хр. Заболевания (туберкулез, болезни сердца, обмена веществ)

Шок может возникнуть сразу после травмы, но возможен и поздний шок через 2-4 часа при неполном проведении противошоковых мероприятий.

Первое классической описание травматического шока дал великий русский хирург Н.И. Пирогов.

В течении шока различают 2 фазы:

1-ая фаза эректильная. Возникает в момент травмы. В результате болевых импульсов, идущих из зоны повреждения, происходит возбуждение нервной системы, повышается объем веществ, в крови увеличивается содержание адреналина, учащается дыхание, возникает спазм кровеносных сосудов, усиливается деятельность эндокринных желез. Эта фаза кратковременна , проявляется выраженным психомоторным возбуждением: пострадавший в сознании, беспокоен, не ощущает тяжести своего состояния, мечется, иногда кричит, вскакивает, пытается бежать. Лицо бледное, зрачки расширены, взгляд беспокойный, дыхание и пульс учащаются. Защитные свойства организма быстро истощаются и развивается 2-я фаза шока - торпидная (фаза торможения). В этой фазе происходит угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. Накапливающиеся в крови токсические вещества вызывают паралич сосудов, падает АД, приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание - все это очень быстро может привести к гибели нервных клеток и смерти. В зависимости от тяжести течения торпидная фаза подразделяется на 4 степени:


Шок I степени (легкий) Пострадавший бледен, сознание ясное, иногда отмечается легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс учащен 90-100 уд., АД не ниже 100 мм. рт. ст.


Шок II степени (средней тяжести) Отмечается выраженная заторможенность, вялость, кожные покровы и слизистая оболочка бледные, акроцианоз. Кожа покрыта липким потом, дыхание учащенное, поверхностное, зрачки расширены. Пульс 120-140 уд. АД - 70-80 мм. рт. ст.


Шок III степени (тяжелый) Состояние тяжелое, сознание сохранено, но окружающих пострадавший не воспринимает, на болевые раздражители не реагирует. Кожа землисто-серого цвета, покрыта холодным липким потом, губы, нос, кончики пальцев синюшны. Пульс 140-160 уд. АД менее 70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация .


Шок IV степени (предагония или агония) Сознание отсутствует. Пульс и АД не определяется, тоны сердца глухие, дыхание по типу Чейн - Стока.


Первая помощь:

Устранить причины шока: (остановка кровотечения, уменьшение боли, предупреждение охлаждения)

Для уменьшения болей обеспечивают неподвижность - иммобилизацию поврежденной части тела. Кроме того дают обезболивающие, снотворные, седативные препараты: анальгин, седалгин, баралгин, настойка валерьянки, элениум. При отсутствии обезболивающих можно дать выпить немного (20-30мг.) спирта, водки, вина. (о даче алкоголя сообщить сотрудникам скорой помощи)

Для остановки кровотечения наложить жгут или давящую повязку. При тяжелой кровопотере придать положение, при котором голова ниже туловища.

При рвоте голову повернуть в сторону. Для улучшения дыхания расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха.

Сердечно-сосудистые средства - корвалол, адонизид.

Если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости дают обильное питье: горячий чай, кофе, воду. Транспортировка в стационар.



Раны.


Раны-повреждения тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек, которые, как правило, повреждают глубжележащие ткани (жировую клетчатку, фасции, сухожилия, мышцы и другие ткани).

Наблюдается чаще в быту, реже на производстве.

Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки:

а) боль

б) зияние

в) кровотечение

г) нарушение функции поврежденного органа.

Общие же симптомы - шок, острая анемия, инфекция,

характеризуют уже осложнения и не являются обязательными

признаками каждой раны.


Классификация ран.


По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны:

а) резаные

б) колотые

в) рубленные

г) ушибленные

д) укушенные

е) скальпированные

ж) огнестрельные.

д) размозженные.


а) Резаные раны - результат воздействия острого режущего предмета. Например: нож, стекло, металлическая стружка, проволока, трава, край бумаги, застывший клей и т. д.

Наиболее характерны для них преобладание длины раны над шириной и ровные края. Повреждение тканей здесь соответствует только раневому каналу, а окружающие ткани не повреждены.

Обычно эти раны хорошо зияют, что способствует их осмотру.

С учетом ровных, мало поврежденных краев, при условии их плотного соприкосновения, эти категории ран имеют наиболее благоприятные условия для заживления. Кровотечения могут возникнуть, в зависимости от глубины

раны: капиллярные, венозные, артериальные.

Осложнения: сильные кровотечения - при артериальных пульсирующий фонтан

высотой до 2 метров, сепсис, воздушная эмболия - при глубоких ранах.



б) Колотые раны - наносятся колющим оружием или острыми предметами (нож, спица, шило, ножницы, заноза, шипы растений, осколки стекла и т.д.)

Отличительной чертой этих ран является их глубина при небольших площадях повреждения кожных покровов. Эти раны часто бывают проникающими и осложнёнными.

Раны в области грудной клетки и живота представляют большую опасность, так как при длинном ранящем предмете (спица) возможны повреждения внутренних органов груди и живота. Кроме того, важно знать и помнить, что при нанесении некоторых ранений инфекция достаточно глубоко проникает в глубину тканей, это способствует развитию тяжёлых гнойно-воспалительных процессов. Такие длительные процессы могут развиваться неделями, месяцами,

не давая о себе знать - без симптомов, проявившись, могут оказаться крайне

сложными и не поддаваться локальному лечению - появляется необходимость оперативного вмешательства, вплоть до ампутации конечностей.

Возможны все виды кровотечений, особенно сложными оказываются внутренние - паренхиматозные кровотечения в результатом которых может оказаться летальный исход. В избежании этого необходимо наблюдение хирургом или травматологом за пострадавшим в стационаре в течении нескольких суток.


в) Рубленые раны - наносятся острыми и тяжёлыми предметами (топор, сабля, лопата, мотыга и т. д.). Кроме глубокого повреждения (ушиб, размозжение) мягких тканей, для этой группы характерно повреждение скелета, вскрытие полостей и широкое зияние. Осложнения: сильное кровотечение смешанного вида, занесение инфекции, сложность в оказании до врачебной помощи, быстрое развитие травматического шока, сепсис, гангрена, жировая или воздушная эмболия, потеря сознания и т.д.

г) Ушибленные раны - возникают под воздействием тяжёлых, тупых предметов. Форма их неправильная, края неровные. Наблюдаются при ДТП, падении с высоты, сдавлении тяжёлыми предметами, сильных ушибах. Раны открытые или закрытые, часто сильно загрязнены. Масса нежизнеспособных тканей, неровные края, всё это создаёт в этих ранах наиболее благоприятные условия для развития инфекции. К этой же группе относятся ушибленно-рваные и ушибленно-размозжёные раны. Осложнения: гангрена, травматический шок,


газовая гангрена с последующими осложнениями в виде раздувания ушибленной конечности, разрыва кожных покровов, летального в случае не

оказанной медицинской помощи (лампасные разрезы ).


д) Укушенные раны - прежде всего, характеризуются высокой степенью первичной инфицированности вследствие большого количества разнообразных вирусных микробов, находящихся в ротовой полости животных ( бешенных собак, лисиц, волков). Поэтому укушенные раны плохо заживают, склонны к нагноению. Наиболее тяжёлым осложнением укуса животных является бешенство - вирусная инфекция, распространённая среди диких животных.

При укусе ими домашних животных (кошек, собак), последние также становятся переносчиками заболевания. При укусах человека или при попадании слюны на имевшуюся рану, обязательным является введение антибарической сыворотки. Делают это чаще всего в травм пунктах по месту жительства. При тяжёлом состоянии укушенного человека необходимо лечение в стационаре инфекционного отделения.

Укусы ядовитыми змеями особенно опасны - возникает быстрое поражение

мозга, нервной системы, паралич голосовых щелей (исчезает голос), временная или безвозвратная потеря зрения и слуха, появляется пена изо рта, спазм ротовых мышц (не открывается рот), потеря сознания,

полный или частичный паралич конечностей, летальный исход.

Укусы пчел могут оказаться опасными при укусах в участках: головы, лица,

шеи, языка, груди. Особенно тяжело переносят укусы пчел маленькие дети, пожилые люди и люди с аллергической реакцией.

Укусы клещами широко распространены на территории лесов. В последствие

возможно заболевание энцефалитом.

В нашем регионе количество переболевших составляет несколько тысяч человек в год.

е) Скальпированные раны - раны, при которых наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи при этом может быть утрачена. При ДТП подобные раны возникают при волочении пострадавшего по дорожному покрытию. Раны опасны из-за наличия значительной кровопотери, шока, инфицирования, а также возможного последующего омертвления кожных лоскутков.



ж) Огнестрельные ранения - наносятся пулями, осколками снарядов, мин, гранат, фугасов, дробью, и характеризуются наиболее тяжелыми повреждениями органов и тканей, а также инфицированностью. Эти раны могут быть сквозными, слепыми и касательными. Пуля, выпущенная из современного стрелкового оружия (автомат, пулемёт) обладает малой массой и смещённым центром тяжести, но большой кинетической энергией, и в полёте находится как бы на гране устойчивости. Встречая на своём пути препятствие и сохраняя большую скорость движения, подобная пуля начинает "кувыркаться", вызывая при этом значительные разрушения ткани.


II. I медицинская помощь.


Вначале любой до госпитальной обработки ран, при обильном кровотечении из раны первоначально проводят мероприятия, направленные на остановку кровотечения (в зависимости от его вида), а затем обработку раны и наложение повязки. Кожу вокруг раны на расстоянии не менее 20 см. дважды обрабатывают 5% раствором йода. При этом движении должны совершаться от краёв раны к периферии. Для обработки кожи можно использовать раствор Первомура (смесь перекиси водорода с муравьиной кислотой). При выраженных загрязнениях землёй, грязью, особенно в сочетании с маслом, мазутом, кожа может быть обработана бензином, спиртом, водкой, после чего обязательно провести повторную обработку раствором йода. Если рана небольших размеров, с ровными краями и незначительным кровотечением, то после наложения на неё нескольких слоёв марли накладывают давящую повязку.

Обильное загрязнение раны при плохом кровоснабжении, при наличии размозжённых участков тканей создаёт благоприятные условия для развития инфекции. Поэтому основная задача до госпитальной помощи должна быть направлена на поиски средств, способных как можно дольше задержать развитие инфекции в ране (до первичной хирургической обработки).

Обширные загрязнённые раны после остановки кровотечения должны многократно (2 - 3 раза) промываться струёй любого имеющегося в наличие антисептика (фурациллин, риванол, 0,5% раствор диоксидина). Можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны таким образом, без применения тампонов, на её поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков, что защищает рану от повторного инфицирования.


При укушенных ранах необходимы особые меры:

После укуса змеей - срочно посадить человека так, чтобы голова была выше

остальных частей тела, не разрешать двигаться или вставать, срочно дать большое количество воды или другой жидкости (для уменьшения концентрации яда в крови), отсасывать из раны яд не менее 25 минут,

обработать рану спиртом или йодом, наложить на конечности выше раны жгут из подручного материала, на рану наложить холод. Затем необходимо сделать

прививку.

После укуса пчелами, осами необходимо дать пострадавшему большое количество жидкости (чай, воду, бульон, молоко и т. д.). Удалить жало, продезинфицировать. К месту укуса приложить холод.

Человек может получить осложнения в виде отека языка и погибнуть от удушья. Для поступления воздуха в области отека рекомендуется использовать трубку или носик чайника. Некоторое время пострадавший будет находиться в сонном состоянии и несколько часов может проспать.

Укусы, полученные от зверей: собак, волков, лисиц некоторое время не проявляют осложнений, но пострадавшему необходимо срочно сделать прививку от бешенства. Не привитый человек, тяжело заболев, может погибнуть.

Укусы клещей часто возникают после посещения леса. Осложнением может

оказаться заражение энцефалитом. Необходимо удалить клеща с тела, обработать рану дезинфицирующим средством, сделать прививку.


I. Кровотечение, классификация и характеристика


Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду, в ткани или полости организма (брюшную, грудную, черепа, в суставы и другие).

Кровотечение той или иной интенсивности возникает при любом повреждении.

Причиной кровотечения является нарушение целостности сосудистой стенки, вызванное тем или другим агентом: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышением АД в сосуде.


Травма является наиболее важной причиной кровотечения.

Результатом механической травмы могут быть рана, ушибы, переломы, химические и термические повреждения вызывают ожоги и разрушения сосудов, гнойное расплавление стенки сосуда - аррозийное кровотечение.

Повышение АД, обычно в связи с такими заболеваниями, как гипертония, боли может привести к разрыву стенки сосуда и кровотечению (инсульт, геморроидальное кровотечение и др.)

Кроме того, известны заболевания, приводящие к кровотечению в связи с изменением химизма крови. Речь идет о гемофилии, цинге, скарлатине и др.

Наличие крови в той или иной полости носит специальное название.

Так скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонит, в плевральной полости гемоторакс, в суставе-геморроз, в перикарде - гемоперикард и т.д.

Диффузное пропитывание кровью какой либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань и др.) называется кровоизлиянием, скопление крови ограниченное тканями - гематомой.

Объем и характер выхода крови из кровяного русла различны, поэтому важное значение имеет классификация кровотечений: в основе каждой классификации, лежит определенный принцип, который характеризует вид кровотечения.


  1. Анатомическая классификация различает кровотечения:




  • артериальное

  • венозное

  • капиллярное

  • паренхиматозное

  • смешанное




  1. В зависимости от причин различают:




  • травматические (повреждение сосуда вызвано механической причиной)

  • патологическое (непроницаемость сосуда вызвана трофическими расстройствами

его стенки - гнойный перитонит, сепсис, цинга и др.)


  1. С учетом клинических проявлений выделяют кровотечения:

  • наружное


  • внутреннее

  • скрытое


При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду.

Внутренним называется кровотечение в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и др.)

Скрытое кровотечение не имеет ярких внешних проявлений и определяется с помощью специальных методов исследования.

Примером может служить кровоточащая язва желудка.


Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а так же тем, куда происходит кровотечение.

При артериальном наружном кровотечении алого цвета кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение быстро приводит к острому малокровию.

Для острой анемии характерны следующие симптомы:

  • нарастающая бледность

  • частый и слабый пульс

  • прогрессирующее снижение АД

  • головокружение

  • потемнение в глазах

  • тошнота

  • рвота

  • обморок

Эти общие симптомы являются показателями острого расстройства геодинамики, обескровливания головного мозга, нарушения его функции. Артериальное кровотечение может быстро привести к смертельному исходу в связи с кислородным голоданием, нарушением функции сердечно- сосудистой системы головного мозга.


Наружное венозное кровотечение характерно медленным вытеканием темно-вишневой крови. Крайне редко наблюдается легкая пульсация вытекающей крови, что обусловлено передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных сосудов шеи опасно возможностью развития воздушной

эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца вследствие того, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление, так называемый присасывающий эффект.

Капиллярное и паренхиматозное кровотечение характеризуются тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозное кровотечение вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы и не спадаются, останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.



Клининическая картина внутреннего кровотечения зависит от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь.

Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения.


Общие симптомы:


  • наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков

острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс,

прогрессирующее снижение АД).


Местные симптомы:

  • зависят от локализации кровотечения.

При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления головного мозга; кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.

Гемопаренхиматоз - возникает при разрывах паренхиматозных органов: печени, селезенки и при разрывах маточной трубы, ранениях органов брюшной полости и появляется симптомы раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота). Большое значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота кровопотери, общее состояние организма, возраст больного и состояние его сердечно-сосудистой системы.

Практически на любое кровотечение организм отвечает защитной реакцией направленной к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК).


Механизм адаптации включает следующее:

  • спазм сосудов

  • учащение сердечной деятельности

  • учащение дыхания

  • увеличение ОЦК за счет привлечения в кровяное русло крови из депо.

Следовательно, исход кровотечения зависит не только от абсолютной величины кровопотери.

Большое значение имеют также способность организма к развитию компенсаторных реакций и наличие времени для их развития.

Массивное артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что компенсаторные реакции не успевают развиваться.



В подобных случаях возникает нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, которые и становятся причиной смерти больного.

Кроме того, необходимо помнить, что механизм адаптации кровопотери во многом зависит от функционального состояния С.С.С. У больных пожилого возраста, С.С.С. которых уже не обладает достаточными функциональными резервами, наблюдаются худшие исходы при кровопотере, чем у молодых людей. То же относится и к общему состоянию организма в момент кровопотери. У людей истощенных, ослабленных кровотечение имеет худший прогноз, чем у людей крепких, сильных. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации.

Большую роль играют биохимические свойства крови, в частности состояние её свертывающей системы. При нормальной свертываемости крови даже при обширных ранениях, кровотечение может остановиться самостоятельно в результате свертывания крови и тромбирования поврежденных сосудов. У больных с нарушением свертываемости крови, например у страдающих гемофилией, даже небольшое кровотечение может привести к острой анемии и летальному исходу.


II. Основные способы временной остановки кровотечений.


Как уже отмечалось различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения, а также временную и окончательную.


Временная остановка кровотечения.

К способам временной остановки кровотечения относят:

а) пальцевое прижатие сосуда;

б) наложение жгута;

в) максимальное сгибание конечности;

г) давящая повязка;

д) приподнятое положение конечности;

е) наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране;

Выбор способа в первую очередь зависит от вида кровотечения. Применение любого способа должно предусматривать неотложную доставку пострадавшего в местное учреждение, где будет обеспечена окончательная остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения нередко может привести к окончательной остановке в связи с образованием тромба в раненом сосуде.


Каждый из названных выше способов временной остановки кровотечения имеет как положительные, так и отрицательные стороны и используются при определённых показаниях как самостоятельной или комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности)


а) Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости способствует остановке кровотечения при ранениях некоторых артерий.


  • Сонную артерию можно сдавить, прижав её к поперечному отростку VI шейного позвонка, что соответствует точке на середине грудноключично-сосцевидной мышцы с её внутренней стороны.

  • Подключичную артерию сдавливают, прижимая её к I ребру в точке, расположенной над ключицей.

  • Подмышечную артерию можно сдавить, прижав её к головке плечевой кости в подмышечной впадине.

  • Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у двуглавой мышцы плеча.

  • Локтевую артерию прижимают к локтевой кости пальцами выше раны.

  • Лучевую артерию прижимают к лучевой кости выше раны.

  • Бедренную артерию сдавливают, прижав её к головке бедренной кости


Пальцевое прижатие применяют редко, так как при этом нередко сдавливаются расположенные рядом нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная фиксация кровеносного сосуда этим способом невозможна вследствие утомления рук. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута. Пальцевое прижатие применяют только при артериальном кровотечении.


б) Наложение жгута достигается сдавливанием мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости.

В настоящее время применяют резиновый жгут Эсмарха. Применяют только для остановки артериального кровотечения из сосудов конечностей.

Техника наложения жгута следующая.

Выше источника кровотечения, но максимально ближе, накладывают растянутый жгут, потом окружают конечность несколько раз, после чего закрепляют крючком к цепочке или на пуговицу. В целях предупреждения ущемления кости под жгут накладывают ткань. После наложения жгута полностью прекращается кровотечение в конечности, чем создаётся угроза некроза (омертвления). Поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 часа летом, и 1 час зимой. В сопроводительном документе, прикреплённом на видном месте, указывают время его наложения. В холодное время года, необходимо принять меры к утеплению конечности. Если в течение 2 часов, пострадавшего невозможно доставить в хирургическое отделение для окончательной остановки кровотечения, необходимо 1-2 раза распускать жгут на несколько минут. Это улучшает питание тканей и повышает их сопротивляемость к инфекции, особенно к анаэробной.


Правильность наложения жгута определяется исчезновением периферического пульса, прекращением кровотечения и похолоданием конечности и бледностью кожи.


в) Максимальное сгибание конечности с использованием твёрдого

предмета применяют при травме с кровотечением артерии.

Сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, артерий голени, локтевого сустава при повреждении артерий предплечья, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области приводит к временной остановке кровотечения.


г) Давящая повязка накладывается на кровоточащую рану, что повышает внутритканевое давление и сближает края повреждённого сосуда, что приводит к более быстрому тромбообразованию.

Показанием к наложению давящей повязки служит любое ранение, главным образом конечности, без явных признаков повреждения артерий.


д) Приподнятое положение конечностей позволяет остановить кровотечение главным образом из мелких вен. Этот метод самостоятельно не применяют, а комбинируют с наложением давящей повязки.


Е) Для временной остановки наружного кровотечения, врач использует метод наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.


ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ОЖОГАХ.

ОЖОГ - повреждение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Термические ожоги встречаются наиболее часто, на них приходится 90-95% всех ожогов. Они возникают от непосредственного воздействия на тело высокой температуры (пламя, кипяток, горящие и горячие жидкости и др.). Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывают пламя и пар, находящийся под давлением. В таких случаях возможны ожоги полости рта, носа, трахеи, глаз.

Условно все термические ожоги делят на легкие и тяжелые. Тяжелыми называют ожоги, которые занимают не менее 10% поверхности тела. Ожог 1/3 поверхности тела часто заканчивается смертью. По глубине поражения тканей различают ожоги I, II, III, III6, IV степени.


Ожог I степени проявляется покраснением кожи, отечностью, болью и местным повышением температуры тела. Это самая легкая степень ожога, характеризующаяся развитием воспаления кожи. Воспалительные явления довольно быстро проходят (через 3-6 дней). В области ожога остается пигментация, в последующие дни наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени (образование пузырей) характеризуется развитием более резко выраженной воспалительной реакции. Сильнейшая боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью. При ожоге II степени повреждения глубоких слоев кожи нет, поэтому если не происходит инфицирования ожоговой поверхности, то через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление наступает через 10-15 дней. При инфицировании пузырей восстановительные процессы резко нарушаются, и заживление происходит вторичным натяжением и в более длительные сроки.

При ожогах IIIА степени происходит некроз - омертвление всех слоев кожи, кроме самого глубокого, росткового; пузыри резко напряжены, их содержимое темно-желтого цвета желеобразной консистенции. Много лопнувших пузырей. Белки клеток кожи и кровь свертываются и образуют плотный струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани. Струп, как правило, светло-коричневого цвета.

Ожог IIIБ степени - глубокий некроз - омертвление всех слоев кожи. Пузыри наполнены жидкостью с кровью, дно лопнувших пузырей тусклое, сухое, часто с мраморным оттенком; при раздражении - безболезненно. Ступ темно-коричневого цвета. На месте повреждения образуется грубый звездчатый рубец.

Ожог IV степени (обугливание) - омертвление не только кожи, но подлежащих тканей - сухожилий, мышц, костей и др. Обожженная поверхность покрыта плотным, темно-коричневым струпом и не чувствительна к раздражениям.

Заживление ожогов и степени происходит медленно, и нередко закрыть ожоговые поверхности можно лишь при помощи пересадки кожи.


Размеры ожоговой поверхности имеют в первые часы после ожога основное значение в тяжести состояния пострадавшего, и поэтому необходимо определить их, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой помощи.

Общая площадь поверхности тела человека исчисляется следующим образом (телосложение и полнота в расчет не берутся). Для определения площади ожога к росту человека (в см) прибавляются два нуля. Так, у человека ростом 170см площадь поверхности тела равна примерно 17 000 см2 и т.д. Чтобы определить процент обожженной поверхности тела, используется «правило ладони»: сколько ладоней (площадь ладони равна примерно 1,2% площади поверхности тела) уложится в область ожога, столько процентов и составит обожженная поверхность тела пострадавшего (десятыми долями процента можно пренебречь).

Если обожжены части тела целиком, можно использовать и «правило девяток», считая, что площадь головы и шеи, каждой верхней конечности составляет по 9% поверхности тела; передняя, задняя поверхность туловища, каждая нижняя конечность - по 18%, промежность и ее органы -1%.

Ожоги вызывают тяжелые общие явления, обусловленные, с одной стороны, изменениями в ЦНС (болевой шок), с другой - изменениями крови и функции внутренних органов в результате интоксикации. Чем больше площадь ожога, тем больше повреждено нервных окончаний и тем сильнее выражены явления травматического шока.

Нарушения функций внутренних органов при ожогах возникают в связи с обильным выделением через ожоговую поверхность жидкой части крови (плазмы) и отравлением организма всасывающимися из зоны повреждения продуктами распада омертвевших тканей. Это проявляется головной болью, общей слабостью, тошнотой, рвотой.

Если площадь ожога превышает 10-15% (у детей 10%) поверхности тела, у пострадавшего развивается так называемая ожоговая болезнь. В ее течении выделяют 4 периода.

1. Ожоговый шок. Наиболее опасным периодом ожоговой болезни является ожоговый шок. Решающее влияние на тяжесть шока оказывают общая площадь, распространенность глубокого поражения и локализация ожогов. В первый момент пострадавшие жалуются на сильнейшую боль в области ожога (однако, чем глубже ожог, тем менее выражена болевые ощущения), возбуждение быстро сменяется адинамией и помрачнением сознания. Отмечают мелкую дрожь, сопровождающуюся ознобом.

2. Второй период - острая токсемия.

3. Третий период - септикотоксемия.

4. Четвертый период - восстановление.





следующая страница >>